PASUKAN PENGIBAR BENDERA

KOTA BANDUNG

                      Sekretariat : Jalan Matraman  No. 17 Bandung 40264

 

                                            SATUAN :

                               

NAMA LENGKAP                            :                                                                                  (L/P) 

NAMA PANGGILAN                         :

TEMPAT TANGGAL LAHIR             :

AGAMA                                            :

GOL DARAH                                   : A/ B/ AB/ O

TEMPAT TINGGAL                          :

                                                         KODE POS :                         TELEPON RUMAH :

                                                         HANDPHONE :

EMAIL                                                :

HOBI                                                  :

MOTO HIDUP                                    :

JABATAN TOP  ORGANISASI          :                                          

 

FOTO 3 X 4

                                                                                               Bandung ,  April 2011

                                                                                                       Tanda tangan

                                                                                                

Paskibra Kota Bandung angkatan 2009